XXI CONCORSO NAZIONALE “TREVILLE” – ANNO 2019
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
da inviare entro il 15 aprile 2019,
a corredo delle opere presentate, all’indirizzo di posta elettronica:
associazioneculturale@clementinaborghi.it
Cognome ………………………………………………………………………………………..
Nome ……………………………………………………………………………………………..
Luogo e data di nascita ……………………………………………………………………..
Indirizzo ………………………………………………………………………………………….
Tel ………………………………… e-mail ………………………………………………………
Sezione prescelta:
Poesia (titolo)……………………………………………………………..
Racconto (titolo)……….…………………………………………………
Pseudonimo ……………………………………………..……………
Dichiaro che l’opera presentata è opera del mio ingegno.
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni dal titolare del trattamento ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, presta il suo consenso al trattamento da parte dell’Associazione Culturale Clementina Borghi dei dati ai fini inerenti il concorso cui partecipa.
Dichiara inoltre di accettare le norme del regolamento del concorso.
Firma del concorrente ………………………………………………………………………….
Documenti da allegare
Copia del versamento della quota d’iscrizione
Testi delle opere presentate
PER I PARTECIPANTI ALLA SEZIONE AUTORI JUNIOR
Cognome e nome di chi esercita la patria potestà (Articolo 5 del regolamento)
………………………………………………………………………………………..
Firma ………………………………………………………………………
Il concorrente e colui il quale esercita la patria potestà dichiarano, inoltre, di accettare le norme del regolamento del concorso
Documenti da allegare
Testi delle opere presentate