DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL XIX CONCORSO NAZIONALE “TREVILLE” – anno 2017
da inviare entro il 28 febbraio 2017 a corredo delle opere presentate
all’indirizzo di posta elettronica: associazioneculturale@clementinaborghi.it
Cognome ………………………………………………………………………………………..
Nome ……………………………………………………………………………………………..
Luogo e data di nascita ……………………………………………………………………..
Indirizzo ………………………………………………………………………………………….
Tel …………………………… e-mail ………………………………………………………
Sezione prescelta:
Poesia (titolo)……………………………………………………………..
Racconto (titolo)……….…………………………………………………
Pseudonimo ……………………………………………..……………
Dichiaro che l’opera presentata è opera del mio ingegno.
Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni dal titolare del trattamento ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, presta il suo consenso al trattamento da parte dell’Associazione Culturale Clementina Borghi dei dati ai fini inerenti il concorso cui partecipa.
Dichiara inoltre di accettare le norme del regolamento del concorso.
Firma del concorrente ………………………………………………………………………….
PER I PARTECIPANTI ALLA SEZIONE AUTORI JUNIOR
Cognome e nome di chi esercita la patria potestà (Articolo 5 del regolamento)
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Firma ………………………………………………………………………
Allegati
Copia del versamento della quota d’iscrizione
Testi delle opere presentate
Nota: Il bando della XIX edizione del premio Tre Ville è disponibile al link: www.clementinaborghi.it/?p=2489